巴中经济开发区“5·30”车辆伤害一般生产 安全事故调查报告

巴中经济开发区“5·30”车辆伤害一般生产 安全事故调查报告  

作者：执法支队    来源：巴中市安全生产监督管理局    点击率：452    时间：2018-8-22 16:0    

2018年5月30日21时许，巴中时代运业有限公司的川Y18462重型半挂牵引车在巴中经济开发区巴中职业技术学院搅拌站内作业，驾驶人员岳勇在卸砂过程中，在车辆停放时未采取制动，被车辆前部挤压于隔墙之间后当场死亡，造成死亡一人的一般生产安全事故，直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和市人民政府的授权，成立了由市安全监管局总工程师安宗卫为组长，市安全监管局、市交通运输局、市公安局和巴中经济开发区相关职能部门的相关人员为成员的巴中经济开发区“5·30”车辆伤害一般生产安全事故调查组。

调查组按照“四不放过”的原则，本着科学严谨、依法依规、实事求是的态度，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下。

一、事故责任单位基本情况

巴中时代运业有限公司成立于2007年1月8日,法定代表人:程良；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司住所：四川省巴中市江北新区七中对面（汽车超市内）；注册资本：拾万元人民币；经营范围：普通货运、物流服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91511900797852285E。

   二、事故发生经过

2018年5月30日21时许，巴中时代运业有限公司的川Y18462重型半挂牵引车在职业技术学院搅拌站，驾驶人员岳勇在卸砂过程中，在车辆停放时未采取制动并开始卸货，被车辆前部挤压于隔墙之间后当场死亡。

三、事故报告处置救援及伤亡情况

（一）事故报告情况及救援情况。

2018年5月30日21时30分许，车辆实际所有人岳刚在家用手机查看川Y18462重型半挂牵引车的GPS信息，发现该车在巴中市职业学院搅拌站停留了20分钟未动，于是就给该车驾驶员岳勇打电话一直无人接听；22时许，岳刚再次查看该车GPS信息时发现该车一直未动，于是岳刚自己开车到了事故现场，发现该车处于启动状态车灯未关，车后厢的液压杆处于顶举状态，同时发现岳勇躺倒在车头与搅拌站隔墙之间，头部严重变形受伤，已无生命体征。岳刚随后拨打了“122”交通报警电话，之后120急救中心、市公安局经开分局等相关职能部门赶赴事故现场。“120”救护医生赶到现场后，发现岳勇无生命体征，当场宣布岳勇死亡。

  （二）死亡人员情况。

   死亡人员：岳勇，男，52岁，住四川省南江县赤溪乡赤溪街171号，身份证号码：513026196603121295。

四、事故现场勘验情况

2018年6月2日11时15分至2日11时50分，受事故调查组的安排，市安全监管局执法人员张劲松、李飞在巴中时代运业有限公司（川Y18462实际车主）岳刚的陪同和辨认下进行了实地勘验，勘验情况如下。

（一）事故现场具体情况。

勘验在巴中职业技术学院搅拌站堆料场3号料仓事故发生现场进行，当天天气为晴天。

1.车辆勘验情况：事故现场在巴中职业技术学院搅拌站堆料场3号料仓，料场内停放有一辆红色牌照为川Y18462牵引挂车，该车全长12.4米，车宽为2.5米、车辆驾驶室高3.9米、车厢高3.5米、共6轴，车头前部左大灯及小灯损坏，车头与前方隔墙最短距离为1.6米。该车停放在2号隔墙硬化的水平地面上，地面平整无倾角，车后堆有约5米长、宽4米的一堆沙，所堆沙处无车轮压痕，车辆地面四周无三角挡车器。

2.现场场地勘验情况：该车车头前有一个宽约85厘米、高约2.3米的砖混结构的隔墙，隔墙内埋有部分钢筋混泥土，该车的中轴线与墙体夹角约为80度，该车头所对隔墙的部位有两处不规则的血迹，离地面约为1.5米高。

3.当事人岳刚现场回忆和辨认情况：据岳刚回忆：2018年5月30日晚21点30分左右，岳刚在丰泽苑小区用手机查看该车GPS信息，发现该车停留在巴中职业技术学院搅拌站堆场有20分钟未动，岳刚就给驾驶员岳勇打电话，电话一直无人接听，又过了10分钟，岳刚再次查看GPS信息发现该车还是未动，于是岳刚驾车到搅拌场，赶到现场后，看到该车发动机未关闭、车灯未关、液压杆处于顶举状态，车辆所载砂石已经卸完，发现岳勇躺在车头和隔墙之间，脑浆从头部喷出，呼叫了岳勇两声未见反应，去触摸岳勇手是冰凉的，判断岳勇已经死亡，于是拨打急救电话，并随后拨打了保险公司和岳勇家属电话，之后岳刚踩在车辆驾驶室旁的轮胎上将车辆熄火关灯。据岳刚反映：巴中职业技术学院搅拌站卸料场属于巴中职业技术学院所有，岳刚与巴中职业技术学院负责人林书贵口头达成协议，由岳刚无偿堆料使用。

   整个勘验过程都在正常日照下进行。

（二）巴中先锋机动车司法鉴定所司法鉴定意见书分析说明及意见。

根据委托单位提供的送检材料，结合被鉴定车现场检验情况，依据GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》分析说明如下。

1.被鉴定车制动系设施齐全、完好；制动管路连接完好，与其它部件未见干涉；气压装置工作正常；被鉴定车驻车制动测试合格。说明被鉴定车具备驻车制动效能，符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》7之相关规定。

2.被鉴定川Y18462重型半挂牵引车、川Y0569挂重型平板自卸半挂车驻车制动安全技术状况，符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》相关规定。

    五、事故原因和性质  

（一）直接原因。

岳勇违反操作规程，操作不当是造成本次事故的主要直接原因。

（二）间接原因。

巴中时代运业有限公司未健全安全生产责任制和安全管理制度和操作规程，对驾驶人员未进行安全教育培训，未对从业人员及车辆进行日常安全检查，这是本次事故主要间接原因。

（三）事故性质。

经调查认定，巴中经济开发区“5·30”车辆伤害一般生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议。

1.岳勇，男，52岁，四川省南江县赤溪乡人，生前系巴中时代运业有限公司川Y18462重型半挂牵引车驾驶员，违反安全操作规程，在车辆停放时未采取制动并开始卸货，对本次事故负主要直接责任。鉴于在本次事故中已经死亡，建议不予追究其法律责任。

2.程良，男，35岁，四川省南充嘉陵区人，任巴中时代运业有限公司法定代表人，未健全本单位安全生产责任制，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，负本次事故的主要领导责任。建议由市安全监管局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

3.张小芳，女，29岁，四川省平昌县人，任巴中时代运业有限公司安全科科长，未认真开展本单位的安全教育培训，未认真开展日常的安全检查，负本次事故的主要管理责任。建议由巴中时代运业有限公司根据内部的管理制度予以处理。

4.岳刚，男，55岁，四川省南江县人，系巴中时代运业有限公司川Y18462重型半挂牵引车实际所有人，未认真组织安排聘用的驾驶人员岳勇进行安全生产教育培训，未严格督促岳勇遵守安全操作规程，负本次事故的重要管理责任。建议由巴中时代运业有限公司根据内部的管理制度予以处理。

要求巴中时代运业有限公司对张小芳、岳刚的处理结果于2018年8月31日前报市安全监管局备案。

（二）对责任单位的处理建议。  

巴中时代运业有限公司是本次事故的责任单位。该单位未健全本单位安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未对作业人员岳勇进行专门的安全生产教育培训。建议由市安全监管局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）加强安全管理，落实好安全生产责任。

巴中时代运业有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，主要负责人要依法对本单位的安全生产工作全面负起责任，认真执行国家的安全生产法律、法规、规章、行业标准，特别要遵照执行交通安全生产法律法规，严格安全生产过程风险管控，根据公司的具体特点，首先要完善和制定好公司的年度教育培训计划，按照计划加大对公司员工的安全生产教育培训并进行安全教育培训的情况进行评估。二要加大对公司车辆的上路安全检查，对发现的隐患进行及时整改，对违章作业要加大查处力度。三要及时与公安交警、运输管理部门的信息管理平台加强对接，对违规行为要根据公司管理制度进行及时处理。四要加强监控平台的值班值守，对监控中发现的违规驾驶、超速行驶等行为要严格处理。五要加强对车辆的日常维修和保养，严防带病车辆上路运行。六要加强对公司管理人员的培训，特别是要加强安全管理人员的培训，提高他们安全管理的水平和能力。七要严格落实安全生产责任制，建立健全安全生产责任体系、安全管理制度和安全操作规程，保证本单位安全生产投入的有效实施。

（二）加强行业监管。

要加强对习近平总书记、李克强总理关于安全生产相关指示精神的学习，增强“红线”意识、“底线”意识；要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁负责”的规定履行主管业务范围内的安全生产监管职责；切实明确相关人员及业务部门的安全生产职责并抓好落实；道路运输管理部门要加大对运输单位的执法检查力度，切实消除主管业务范围内的安全生产监管盲区。