巴中经开区“7·17”起重伤害一般生产安全责任事故调查报告

巴中经开区“7·17”起重伤害一般生产安全责任事故调查报告

2017-05-17 11:22
来源：市安监局

　　2016年7月17日17时30分许，巴中市四通建筑工程有限公司承建的巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目K0+249至K0+268箱涵处发生一起吊车倾覆事故，造成正在从事起吊作业的驾驶员朱二程跳车不幸压于该吊车左后侧支撑脚下，经过现场抢救无效死亡。

　　事故发生后，市安全监管局及其相关职能部门立即安排布置该项目部组织抢救受伤人员、事故善后处理。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定，成立了由市安全监管局副局长王刚为组长，市监察局、市总工会、市安全监管局经开分局及巴中经开区公安分局的相关人员为成员的巴中经开区“7·17”高处坠落一般生产安全事故调查组。

　　调查组按照“四不放过”原则，本着科学严谨、依法依规、实事求是的态度，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故责任单位基本情况

　　1.巴中市四通建筑工程有限公司成立于2002年9月27日，法定代表人：赖兆政;注册资本：伍仟壹佰万元人民币;经营范围：从事二级工业与民用建筑工程施工;页岩砖、预制构件的产销;装修装饰工程及建筑材料、五金交电的销售，市政公用工程、公路工程、道桥工程、水利水电工程、土石方工程施工、钢结构工程、防腐保温工程施工等。营业执照注册号：511900000000411(3—1);公司住所：巴中市巴州区东城街东州大厦二楼一轴至十轴;安全生产许可证编号：(川)JZ安许证字[2005]001566。

　　2.巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设工程由巴中市四通建筑有限公司负责建设和投资，建设竣工后通过验收合格后，由四川巴中新城建设投资有限公司进行回购。工程总长1.78公里,红线宽度为26米,主要包括路基、沥青混凝土路面、排水工程、交通标线、标牌等工程。总工期12个月，项目总投资财评6700万元。巴中市四通建筑工程有限公司于2014年11月2日，任命陈刚组建并实施该项目。

　　3.2016年3月8日，巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设工程与巴中大力神吊装有限公司签订了《吊车租赁合同》，要求该项目的吊装工作任务由巴中大力神吊装有限公司完成。但该项目部的现场施工员彭军聘请朱二程(男，50岁，川Y16680吊车所有人，恩阳区青木镇平桥村人)，从事吊装作业。

　　2013年1月21日，巴中市质量技术监督局给朱二程颁发了特种作业操作证(驾驶川Y16680吊车)，2012年11月20日，巴中市公安局交通警察支队给该车颁发了机动车行驶证;2012年12月6日，巴中市公安局交通警察支队给朱二程颁发了B2驾驶证。该吊车不属巴中大力神吊装有限公司。

　　二、事故发生经过

　　2016年7月17日17时30分许，巴中市四通建筑工程有限公司承建的巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目K0+249至K0+268箱涵处(经开区原兴文镇沙溪村2社松树包)发生一起吊车倾覆事故，正在从事起吊作业的驾驶员朱二程发现该吊车倾覆后跳车时不幸压于该吊车左后侧支撑脚下，经过现场紧急施救救出朱二程后抢救无效死亡。

　　三、事故报告处置救援及伤亡情况

　　（一）报告情况。2016年7月17日17时30许，巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目现场管理人员接到事故报告后，立即赶赴事故现场，与现场施工人员紧急开展施救，拨打120、119、110救援，并向经开区管委会报告。管委会负责人立即组织安监、建设、公安等部门赶赴事故现场，要求项目部全力抢救受伤人员，并保护好事故现场。

　　（二）处置救援情况。事故发生后，项目部相关人员立即赶到现场，一边拨打120、119、110，并及时保护事故现场。赶来的消防、武警和项目部请来的吊车经过连续施救，将朱二程从该吊车左后侧支撑脚下救出，因腹腔严重受伤，经抢救无效死亡。该项目部立即成立了善后处理小组，通过与死者亲属多次协商，达成了善后处理协议。目前，善后处理工作已基本结束。

　　（三）死亡人员情况。本次事故中死亡1人：朱二程，男，50岁，巴中市恩阳区青木镇平桥村3组人,身份证号码：513027196603125516。

　　四、事故现场情况

　　2016年7月17日20时05分开始，巴中市安全生产监督管理局执法人员吕朝阳、李华、李飞，在项目部现场负责人王平的参与下对事故现场进行了勘验，勘验情况如下：

　　事故发生后，通过调查了解和巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部现场人员和管理人员提供的情况，事故现场位于该项目K0+249至K0+268箱涵处(经开区原兴文镇沙溪村2社松树包)东面边坡顶部。2016年7月17日17时34分许，一台吊车(川Y16880，起重吨位：16吨)在该处作业时发生倾覆，驾驶员朱二程跳车时被压于该吊车左后支撑脚下，经多方抢救出朱二程后死亡。该吊车伸展臂长约30米，吊臂下文有100余根6米长的钢管以及少量木方，该吊车左前支撑脚无受力盘，旁边有二段长约0.6米长枕木及一张橡胶垫，支撑脚下方泥土松软且下陷约0.6米,左前支撑脚旁有一摊不规则的血迹。勘验详情见《巴中兴文规划36路(南段)附属改河工程 “7·17”起重伤害一般安全事故现场勘验示意图及照片》。

　　勘验是在可见光下进行，于2016年7月18日10时10分结束。

　　五、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　1.朱二程所驾驶的川Y16680吊车左后支撑脚的受力盘缺失，且支撑脚下泥土松软，造成支撑脚对地面的压力过大失稳而使该吊车倾覆，这是本次事故的主要直接原因。

　　2.朱二程在发现该吊车倾覆时，盲目跳车，跳车后被压在该吊车的左后支撑脚下，这是本次事故的重要直接原因。

　　（二）间接原因

　　巴中市四通建筑工程有限公司巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部未健全安全生产责任制，未严格执行公司的安全管理制度。对吊装危险作业现场安全管理不到位，未严格督促作业人员遵守吊车的安全操作规程和安全措施的落实，这是本次事故的主要间接原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，巴中市四通建筑工程有限公司巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部“7·17”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　六、对事故责任人员和责任单位处理建议

　　（一）对相关责任人员的处理建议

　　1.朱二程，男，50岁，巴中市恩阳区青木镇平桥村3社人，安全意识淡泊，自我防护意识差，在本次事故中，该同志未严格维护保养好自己的车辆，发现该吊车倾覆时，盲目跳车，造成安全事故，严重违反了《安全生产法》的相关规定，应负本次事故的主要直接责任。

　　处理建议：鉴于朱二程在本次事故中已经死亡，不予追究相关法律责任。

　　2.赖兆政，男，51岁，巴州区白云台社区人，现任巴中市四通建筑工程有限公司总经理。该同志未严格落实安全生产责任制，未健全安全生产规章制度，未督促检查本单位的安全生产工作，在本次事故中应负主要领导责任。建议由市安全监管局依据国家安全生产有关法律法规给予行政处罚。

　　3.赖庆伦，男，59岁，巴州区三河场镇金宝村人，现任巴中市四通建筑工程有限公司副总经理，该同志作为分管安全的副总经理，未严格督促公司的管理人员执行安全生产规章制度，未有效组织本单位的安全生产教育和培训，应负本次事故的重要管理责任。建议由其巴中市四通建筑工程有限公司依据公司内部生产安全管理制度予以处理。

　　4.陈刚，男，38岁，巴州区南池北路人，现任巴中市四通建筑工程有限公司副总经理，分管巴中经济开发区所有项目承建的实施工作。该同志未认真履行安全管理责任，对该项目的管理人员履行安全管理职责、执行安全生产规章制度未严格检查和督促，在本次事故中负重要的领导责任。建议由其巴中市四通建筑工程有限公司依据公司内部生产安全管理制度予以处理。

　　5.王平，男，37岁，成都市双流县东升镇人，现任巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部副经理。该同志未认真履行安全管理职责，未严格督促管理人员执行公司的管理制度，未认真开展隐患排查治理，负本次事故的重要管理责任。建议由其巴中市四通建筑工程有限公司依据公司内部生产安全管理制度予以处理。

　　6.王宗海，男，51岁，巴州区清江镇人，现任巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部施工员。该同志未认真履行安全管理职责，未认真开展隐患排查治理，负本次事故的重要管理责任。建议由其巴中市四通建筑工程有限公司依据公司内部生产安全管理制度予以处理。

　　7.熊正伟，男，35岁，巴州区清江镇人，现任巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部专职安全员。该同志虽到该项目部时间不长，但未主动与前任专职安全员搞好交接，未有效开展隐患排查治理，负本次事故的重要管理责任。建议由其巴中市四通建筑工程有限公司依据公司内部生产安全管理制度予以处理。

　　8.彭军，男，42岁，巴州区花丛镇人，现任巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部现场施工员。该同志未认真执行公司的管理制度，未认真执行项目部《吊车租赁合同》的具体要求，擅自聘用朱二程的吊车进行起重作业，在出事当天发现了该吊车缺失左前支撑脚受力盘，未认真督促整改，出事当天，朱二程未配备信号工时，彭军还违规充当吊车信号工，负本次事故的主要管理责任。建议由其巴中市四通建筑工程有限公司依据公司内部生产安全管理制度予以处理。

　　要求：巴中市四通建筑工程有限公司将本次事故的相关责任人员——赖兆政、赖庆伦、王平、王宗海、熊正伟、彭军处理的结果报巴中市安全监管局备案。

　　（二）对责任单位的处理建议

　　巴中市四通建筑工程有限公司(巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部)是本次事故的主要责任单位。该单位未健全安全生产责任制，未严格执行公司的安全管理制度。对吊装危险作业，现场安全管理不到位，未严格督促作业人员遵守吊车的安全操作规程和安全措施的落实，负本次事故的企业主体责任。建议巴中市安全监管局依法给予行政处罚。

　　七、事故防范措施建议

　　（一）加强安全管理。巴中市四通建筑工程有限公司(巴中经济开发区规划三十六路(南段)道路建设项目部)，要加强安全管理，要按规定配齐配足管理人员，特别要配齐配足安全管理人员，一旦有人员流动，要及时增补，决不能出现“空岗”现象。要时刻紧绷安全生产这根弦，深刻吸取“7·17”事故教训，落实企业安全生产主体责任，严格执行国家的安全生产法律、法规、规章、行业标准和操作规程，严格安全生产过程监控，严格按照国家的有关规定进行安全教育培训和安全施工技术措施交底，执行安全隐患排查治理的相关规定，及时制止不安全行为和消除安全隐患，加强项目施工现场的安全管理。

　　（二）落实安全生产责任制。严格落实安全生产责任制，逗硬落实“一岗双责制度”。建立健全项目安全生产责任体系，尤其是要完善和建立好危险作业和危险施工工种、工序的建设施工设计、方案编制和审定，做到在安排生产建设任务的同时，首先要安排布置好安全生产工作，特别是做好安全防护措施工作，真正做到“管生产必须管安全”。加强工程、技术、安全部门的协作配合和工作联系，认真落实工作纪律和严格履行工作职责，真正落实好“安全第一，预防为主”的工作方针，坚决杜绝安全生产事故的再次发生。

　　综上事故调查:按照《安全生产法》有关条款规定,经局案审委讨论决定给予巴中市四通建筑工程有限责任公司款贰拾万元(200000.00)人民币处罚;对公司主要负责人赖兆证款壹万贰仟元(12000.00)人民币处罚;对朱二程不予追究;对赖庆伦、陈刚、王平、王宗海、熊正伟、彭军由四通建筑公司根据公司内部安全生产管理制度予以处理，并将内部处理结果报市安监局备案并存入案卷。